必須氏名

必須フリガナ

カタカナでご記入ください。

必須LINEの名前

今後の代行進捗など必要な連絡をLINEにて行います。※まだの方は公式アカウントの友達登録をお願いいたします。

年齢

必須性別

男性女性無回答

必須メールアドレス

ファイル送信などに利用することがあります。

必須電話番号

必須雇用形態

ナイトワーク・業務委託契約の場合は依頼をお受けすることはできませんので、ご注意ください。

—以下から選択してください—正社員契約社員アルバイト・パート公務員その他

必須契約期間

契約社員の方は「あり」それ以外の方は「なし」が一般的です。ご自身の労働条件通知書にて、ご確認をお願いします。

—以下から選択してください—ありなしわからない

必須退職希望日

希望する退職日を記入してください。有休の消化を希望する場合は、有休を使い切った後の日付を記入してください。※公休日に有休消化はできません。

必須会社への連絡希望日時

退職代行の実施希望日を記入してください。会社への連絡希望日から出社されない場合、退職希望日と同じ日付にしてください。

必須現住所

退職後に会社から送付する書類（離職票など）の郵送先を記入してください。※現在、社宅に住んでいる場合は社宅退去後の住所を記入してください。

必須会社名

支店、部署名まで記入してください。派遣社員の場合は、派遣元を記入してください。

派遣先会社名

派遣社員の場合のみ、派遣先の会社名を記入してください。

必須会社の代表者名

退職届の雛型作成時に必要となります。

必須勤続年数

—以下から選択してください—1か月未満6か月未満6か月以上1年未満1年以上3年未満3年以上

必須会社の電話番号

人事を担当する番号、わからなければ職場の番号を入力してください。派遣社員の方は「派遣元」の電話番号を記入してください。0120（フリーダイヤル）や0570（ナビダイヤル）以外の番号をお願いします。

必須会社のメールアドレス

人事を担当するメールアドレス、わからなければ上司のメールアドレスなど。※上司のメールアドレスもわからない場合は、不明とご入力ください。

必須保険証の有無

会社から与えられた保険証を所持している場合は「あり」、所持していない場合は「なし」を選択してください。

—以下から選択してください—ありなし

必須書類の発行・返却

退職時に会社に発行または返却してもらいたいものはありますか？（雇用保険被保険者証、源泉徴収票については、会社から発行されます）

離職票
社会保険資格喪失証明書
年金手帳
その他

必須貸与物の有無

保険証以外で会社から貸し与えられているものと、それらがある場所を記入してください。
例：パソコン（職場）、制服（自宅）、セキュリティカード（職場）※特にない場合は、「なし」とご記入ください。

必須私物の扱い

職場に残している私物の扱いについて選択してください。

—以下から選択してください—着払いで郵送破棄職場に私物はない

必須有給残日数

有給が残っている場合は、残日数を記載してください。なしの場合は「なし」とご記載ください。

必須最終の給与・ボーナス・退職金などの振込先

従来通りの給与口座、もしくは別口座の指定があれば、その他を選択してください。

—以下から選択してください—従来通りの給与口座その他

その他要望や事情

・社宅の退去希望日
・引継ぎ事項（パスワード等）
・失業保険の申請サポート（無料）が必要
など特別な事情や要望があれば記入してください。

必須退職理由

なるべく詳細に記載していただいた方がスムーズな退職となるため、細かく事実を記載してください。どうしても本音を伝えたくない場合は、その旨もお知らせください。

退職後の予定

—以下から選択してください—既に転職先が決まっているすぐに転職活動を始める休養してから転職活動を始める長期休養未定

プロクシーをどうやって知りましたか

—以下から選択してください—Web検索InstagramX知人の紹介以前使ったことがあるその他

プロクシーを選んだ理由

もしよろしければ数ある業種の中から選んでいただいた理由を教えてください。

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